Fallbeschreibung - S.F. (Pat. 4763) Zahn 46
Weibliche Patientin, geboren Jan. 1972
Wunsch der Patientin: Abklärung der Beschwerden im Unterkiefer rechts.
Allgemeinmedizinische Anamnese: Keine Grunderkrankungen, Patientin gibt an sehr ängstlich und schmerzempfindlich zu sein. Keine regelmäßige oder vor kurzem durchgeführte Medikation.
Spezielle Anamnese: 10.7.2002: Patientin stellte sich mit leichten Beschwerden am Zahn 46 in der Praxis vor. Sie berichtete, dass an dem Zahn vor ? Jahren eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt worden sei und der Zahn seitdem Beschwerden mache. Die Beschwerden seien nicht permanent und auch nicht regelmäßig provozierbar. Die Schmerzen würden bei Belastung auftreten. Die Patientin sei damals auf Nachfragen zu der Ursache der Schmerzen mit dem Hinweis „abgespeist worden“, dass die Entzündung für die Ausheilung eine gewisse Zeit brauche. Nach eigenen Angaben sei sie über eine noch erforderliche prothetische Versorgung des Zahnes nicht informiert worden.
Befund: Der generelle Parodontalbefund war unauffällig, die Sondierungstiefen am Zahn 46 war mit 2 bis 4 mm im physiologischen Bereich. In dem gut gepflegten Gebiss fielen keine Zähne mit aktiver Karies auf. Der Zahn 46 wies eine bei der vorangegangenen Behandlung trepanierte mo-Kompositfüllung auf. Die Trepanationsöffnung war mit einem GIZ-ähnlichen Material verschlossen worden. Zahn 46 war deutlich perkussionsempfindlich und apikal druckdolent. Es konnten keine Frakturlinien ausgemacht werden. Die Nachbarzähne (45 und 47) reagierten auf den Sensibilitätstest (Kälte) positiv. Das Röntgenbild zeigte eine unvollständige, inhomogene Wurzelfüllung in (vermutlich) drei Kanalsystemen und eine ausgeprägte apikale Aufhellung.
Diagnose: Unvollständige Wurzelfüllung mit apikaler Parodontitis. Verdacht auf
weitere Kanalsysteme.
Aufklärung & Behandlungsvorschlag: Die Patientin wurde über die Möglichkeit von nicht mehr passierbaren Stufen in allen Kanalsystemen und eventuell nicht instrumentierten Kanalsystemen hingewiesen. Die Prognose für die Beschwerdefreiheit sei sehr hoch, die Prognose für eine Ausheilung der „Entzündung an der Wurzelspitze“ sei mit unter 80% deutlich schlechter, auch wenn alle Kanalsysteme vollständig instrumentiert werden könnten. Alternative sei die Extraktion und Versorgung mit einer Brücke bzw. einem Implantat.
Therapie am 16.9.2002: Nach Anlage des Kofferdam wurde zunächst unter Belassung der alten Kompositfüllung die primäre Zugangskavität geschaffen. Die infizierte Wurzelfüllung wurde mit hochtourig laufenden NiTi-Instrumenten Profile® in einem drehmoment-kontrollierten Motor (Endo-Stepper®) entfernt
und ein zweites distales Kanalsystem katheterisiert. In allen Hauptkanalverläufen konnte die patency mit einer Kerrfeile ISO 008 hergestellt und über die Dauer der Aufbereitung erhalten werden. Nach endometrischer Bestimmung und radiologischer Absicherung der Arbeitslängen erfolgte die Aufbereitung und endgültige Formgebung aller Kanalsystem.
Aufgrund der vorangegangenen Behandlung stellte sich der (kleinste) Durchmesser an den Foramina mit ISO 35 und distolingual mit ISO 30 relativ groß dar. Es wurde auf den apikalen 7 mm ein 10%iger Konus präpariert. Die endgültige Formgebung der Hauptkanäle erfolgte mit Handfeilen aus Nickel-Titan Legierung im Sinne der step-back Technik (Clem 1969).
Die Wurzelfüllung erfolgte in der gleichen Sitzung in der klassischen vertikalen Kondensationstechnik mit Guttapercha (Schilder 1967).
Im Anschluss wurden die verbliebenen Füllungsanteile entfernt und der Zahn mit einem dentinadhäsiven Kompositaufbau versorgt. Zur weiteren Behandlung (prothetische Versorgung) wurde die Patientin an den Hauszahnarzt zurücküberwiesen.
Kontrolle:
Die klinische und radiologische Kontrolle erfolgte nach 17 Monaten am 16.12.2003 in der eigenen Praxis. Der ursprüngliche Bereich der apikalen Aufhellung zeigte wieder die normale Trabekelstruktur (mit noch leicht reduzierter Röntgendichte) und einen klar differenzierbaren Parodontalspalt. Der Zahn ist zwischenzeitlich prothetisch versorgt worden.
Epikrise: Die Diagnose bei der initial durchgeführten Wurzelkanalbehandlung (infiziertes Kanalsystem, Vitalexstirpation ?) konnte nicht ergründet werden. Zum Zeitpunkt der Patientenvorstellung kann aber von einer Infektion des endodontischen Systems mit entsprechendem Apikalbefund ausgegangen werden. Für eine Absicherung der Diagnose wäre zumindest ein älteres Röntgenbild hilfreich gewesen. Damit wäre eine Verlaufskontrolle des Apikalbefundes einschätzbar und ein möglicherweise in der Rückbildung befindlicher Prozess erkennbar gewesen.
Differenzialdiagnostisch sollte bei einem derartigen klinischen Befund (länger zurück liegende Wurzelbehandlung an einem stark substanzgeschwächten Molaren ohne weitergehende, stabilisierende Versorgung) auch immer an die Möglichkeit einer Kronen- und/oder Wurzelfraktur gedacht werden und gezielt nach dieser gefahndet werden.
Grundsätzlich ist das Vorliegen eines Apikalbefundes bei wurzelgefüllten Zähnen der deutlichste negative Einflussfaktor für die Prognose einer Revisionsbehandlung (Hepworth 1997). Dennoch besteht (neben der Extraktion) die einzige kausale Therapie in der Keimeleminierung durch eine orthograde Revision mit Neuausformung der Hauptkanalsysteme sowie dem nachfolgenden Verschluss des Kanalsystems.
Die Behandlung erfolgte in einer Sitzung, es wurde keine medikamentöse Einlage geplant oder eingebracht. Die Notwendigkeit einer medikamentösen Einlage, z.B. einer wässrigen Kalziumhydroxidlösung, wird nach wie vor sehr kontrovers diskutiert (Peters 2002). In der Literatur werden eine Reihe plausibler Argumente für eine Einlage aufgeführt. Dennoch reichen die bisher bekannten Daten nicht aus, die Notwendigkeit zu fordern. Die antibakterielle Wirksamkeit der heute favorisierten Einlage (Kalziumhydroxidlösung) ist insbesondere gegenüber dem bei Revisionen vorzufindenden Keimspektrum nur unzureichend. Auch konnte in klinischen Studien bisher kein Vorteil im Behandlungserfolg mit einer medikamentösen Einlage gefunden werden. Daher ist das beschriebene Vorgehen bei ausreichender Einwirkzeit der desinfizierenden Spüllösung vertretbar.
In der Kontrolluntersuchung nach knapp 2 Jahren zeigen sich annähernd einwandfreie apikale Verhältnisse, die Behandlung kann daher bisher als Erfolg gewertet werden. Die weitere Prognose ist als gut einzustufen, dennoch sind auch weiterhin regelmäßige Röntgenkontrollen erforderlich.
Behandlungskonzept:
Die Aufbereitung teilt sich in fünf Behandlungsabschnitte auf.
Darstellung der primären Zugangskavität. In diesem Schritt wird der Zugang zur Pulpakammer erschlossen. Alle Überhänge müssen einsehbar und instrumentierbar sein. Karies, nicht absolut einwandfreie Aufbaufüllungsreste, Fremdmaterialien und Dentinablagerungen werden zunächst vollständig entfernt. Das Arbeiten erfolgt unter ständiger Gegenwart von 4%iger auf ca. 50°C erwärmter NaOCl-Lösung.
Darstellung der sekundären (radikulären) Zugangskavitäten. Nach Aufsuchen der Hauptkanaleingänge mit kurzen scout-files (#08 und #10 Kerr Feile) werden die Zugänge mit Gatesbohrern (Größe I bis III) erweitert und permanent mit erwärmtem NaOCl gespült. Der Erhalt (oder die Schaffung) eines kontinuierlich konischen Profils hat Priorität. Bei Revisionen und/oder Dentikeln wird bereits jetzt die ultraschallaktivierte Spülung zu Hilfe genommen.
Es erfolgt die Katheterisierung und vorläufige Bestimmung der Arbeitslänge. Nach Festlegung der endgültigen koronalen Referenzpunkte wird mit Kerr-Feilen unter endometrischer Kontrolle (Root-ZX und/oder Raypex 4) die Arbeitslänge bestimmt. Die Spülung ändert sich nun in eine Wechselspülung mit NaOCl und 17%iger, pH-neutral eingestellter EDTA-Lösung (3x NaOCl / 1x EDTA). Die Aufbereitung erfolgt mit unterschiedlichen Systemen. Manuell mit Kerrfeilen aus Stahl (ISO 08 bis ISO17) und aus Nickel-Titan (ISO 20 bis ISO 70) in der Balanced force technique. Ergänzend werden vollrotierende Systeme aus Nickel-Titan Legierung eingesetzt (RaCe bzw. Protaper). Die Instrumentenkontrastaufnahme(n) werden angefertigt. Im Regelfall werden exzentrische Aufnahmen zur Darstellung von Krümmungen und zentrischem/lateralem Verlauf der jeweiligen Hauptkanäle gewählt. Eine medikamentöse Einlage kann jetzt erfolgen. Nach Fertigstellung der primären Aufbereitung wird unter endometrischer Längenkontrolle der kleinste Foramendurchmesser bestimmt und die konische Aufbereitung (mindestens 8% auf den apikalen 5 mm) beendet.
Passend zur erreichten Aufbereitungsgeometrie wird ein Guttaperchastift ausgesucht, apikal mit der Messlehre (Gutta-Cutter, Sybron) getrimmt und auf entsprechender Länge markiert. Der tug-back wird überprüft. Die Master-Cone-Aufnahme wird/werden angefertigt. Die letzte Spülsequenz wird durchgeführt:
EDTA 1 min., NaOCl und Alkohol. Nach der Trocknung wird der jeweilige Guttaperchastift mit AH26 bestrichen und in den Hauptkanal eingebracht. Das down-pack erfolgt in drei/vier Schritten in der klassischen vertikalen Kondensation mit dem System-B Gerät, das back-fill nach Röntgenkontrolle mit
Obtura II.
Nach der Reinigung von Sealerresten und vorsichtiger Entfernung der obersten durch die Spülung beeinträchtigten Dentinschicht mit dem Rosenbohrer (Erdemir 2004) erfolgt der bakteriendichte Verschluss und die Stabilisierung mit einer adhäsiven Kompositfüllung (Komposit: Core Paste weiß, Dentinadhäsiv:
ScotchBond MP) sowie die exzentrischen Abschlusskontrollen.
Literatur:
- Clem WH: Endodontics: the adolecent patient. Dent Clin North Am 1969; 13:482-93
- Erdemir A, Ari H, Güngünes H, Belli S: Effect of medications for root canal treatment on bonding to root canal dentin. J Endodont 2004; 30:113-6
- Hepworth M, Friedman S: Treatment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures. J Can Dent Assoc 1997;63:364
- Peters LB, Wesselink PR: Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endodont J 2002; 35:660-7
- Schilder H: Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967; 1:723–44.
Exemplarische Fallbeschreibung © DGEndo 2006 - Seite 5